DOSSIER DU MOIS : Nouvelles recommandations pour le déclanchement des traitements.

Sommaire

La classification de 1993
Les recommandations

La classification de 1993

Pour mieux comprendre les nouvelles recommandations, il faut rappeler les bases de la classification de 1993.

On analyse d'une part le nombre de lymphocytes CD4 par millimètres cube (mm3) de plasma et d'autre part les maladies .

Il y a trois groupes de maladies :

- Un groupe A avec la lymphadénopathie généralisée persistante et la primo-infection symptomatique.

- Un groupe B avec l'angiomatose bacillaire, les candidoses oro-pharyngée et candidose vaginale persistante, la dysplasie du col, les fièvres et diarrhées supérieures à un mois, la leucoplasie chevelue de la langue, le zona récurrent, le purpura thrombocytopénique idiopathique, la salpingite et la neuropathie périphérique.

- Un groupe C avec la candidose broncho-pulmonaire, celle de l'oesophage, le cancer invasif du col, la coccidioïdomycose, la cryptococcose extrapulmonaire, lacryptosporidiose intestinale supérieure à un mois, l'infection à CMV (autre que foie, rate, ganglions), la rétinite à CMV (avec perte de la vision), l'encéphalopathie due à HIV, l'infection herpétique, les ulcères chroniques supérieurs à un mois, l'histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire , la isosporidiose intestinale chronique, le sarcome de Kaposi, le lymphome de Burkitt, le lymphome immunoblastique, le lymphome cérébral primaire, l'infection à Mycobacterium avium ou Kansasii, disséminée ou extrapulmonaire, l'infection à Mycobacterium tuberculosis quelque soit le site, l'infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire, la pneumonie à pneumocystis carinii, la pneumopathie bactérienne récurrente, la leuco-encéphalopathie multifocale progressive, septicémie à salmonelle non typhi récurrente, la toxoplasmose cérébrale et le syndrome cachectique dû à HIV.

Pour chacun des trois groupes, il y a trois niveaux :

· CD4 > 500/mm3 de plasma;
· CD4 =< 500/mm3 de plasma;
· CD4 =< 200/mm3 de plasma.

Les lymphocytes CD4 ou cellules T-helper, sont des globules blancs. Ils sont la première cible du virus HIV. Le nombre de ces cellules décroît alors qu'aucun symptôme n'est visible. Les patients ayant un niveau faible de ces lymphocytes ont alors un risque élevé de contracter des maladies qui en tant normale seraient jugulée par le système immunitaire.

Ces tableaux sont détaillés en anglais sur le site http://hivdent.org/medmid/midass006.htm

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Les recommandations

L'information vient du Dr Anthony Fauci, directeur du National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Cet institut travaille avec le "Department of Health and Human Services" et la fondation "Henry J. Kaiser Family" aux USA.
Le Dr Fauci estime qu'aujourd'hui les traitements sont longs et doivent combiner diverses stratégies médicamenteuses. Au départ l'idée était de frapper tôt et fort. Aujourd'hui nous savons que les traitements se contentent de tenir la maladie en échec et qu'ils doivent être maintenus. Les risques d'effets secondaires et de problèmes cardiaques par exemple peuvent apparaître à long terme.

De plus des problèmes de résistance du virus aux médicaments peuvent voir le jour.

La nouvelle idée est toujours de frapper fort, mais plus tardivement, ou chez les patients séropositifs ayant plus de 500 CD4/mm3 depuis plusieurs mois. On espère ainsi relancer le système immunitaire, par la multiplication des lymphocytes CD4 immunocompétents, c'est-à-dire capables d'assurer la défense de l'organisme.
Cet arrêt entraîne bien entendu une multiplication du virus. Mais chez un certain nombre de patients, une stabilisation du nombre de CD4 peut avoir lieu. Cette absence momentanée de traitement permet aussi de diminuer les effets secondaires importants tels que diabète, hyperlipidémie, maladies cardio-vasculaires ...

Il est clair que ces interruptions ou modifications des traitements ne doivent pas se faire de manière anarchique, ce qui pourrait amener des mutations virales et des échappements virologiques.

Jusqu'à aujourd'hui, il était conseillé de commencer les traitements même pendant la période asymptomatique, lorsque les lymphocytes CD4 descendaient au dessous de 500 par mm3. Le Dr Fauci pense qu'aujourd'hui, il faudrait démarrer ces traitements au niveau de 350 par mm3.

Auparavant, les recommandations étaient de démarrer les thérapies quand le nombre de copies virales atteignaient 10 000 /mm3 (observée par le "branched" DNA test) et 20 000 copies/mm3 (observée par le RT-PCR test).
Le "branched DNA" test et le "RT-PCR" test sont des méthodes de mesure du niveau de copies virales dans le plasma.

Maintenant, ces chiffres sont revus à la hausse et les traitements démarrent à 30 000 copies/mm3 (branched test) et 55 000 copies/mm3 (TR-PCR). Cela implique que les traitements commencent plus tard dans l'évolution de la maladie.

La thérapie retrovirale utilise une grande diversité de médicaments avec des horaires précis de prise (nuit et jour) pour bloquer la multiplication du virus. Ces combinaisons de médicaments ont été réellement efficaces pour des milliers de patients. Certains ne présentaient plus de virus détectables par des test classiques.

Le Dr Fauci précise que ces changements n'affecte que les porteurs de HIV sans symptômes. Les recommandations pour les personnes présentant déjà des symptômes ne subissent aucune modification.

Dossier réalisé par MP - publié le 13 février 2001
Revu le 5 mars 2002

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